Фамилия Имя Отчество ребенка *:
Дата рождения ребенка *:
Возраст ребенка *:
Диагноз ребенка *:
Двигательные и интеллектуальные умения ребенка *:
Название курса (Ф.И. специалиста, даты проведения) *:
Время занятий (по возможности всегда стараемся учитывать) *:
Фамилия Имя Отчество родителя или сопровождающего *:
Ваш контактный номер телефона *:
E-mail отправителя *:

 

Повторная заявка на участие в курсе